Версия для слабовидящих

Анкета первичного пациента

Персональные данные
Адрес *
Контактная информация
Дополнительная информация

Заполните, пожалуйста, информацию о вашем месте работы.
Это может потребоваться для заполнения листа нетрудоспособности

Напишите, пожалуйста, контакты человека, с которым мы можем
связаться в случае непредвиденной ситуации (например, если
вам стало плохо на приёме у специалиста)

Тип оплаты *
Напоминание о приемах *
Мы будем признательны, если Вы ответите на следующие вопросы:

С целью выполнения требований Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г, заполняя анкету, Вы подтверждаете согласие ООО ЦСМ «Здравица» на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанных в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.