Версия для слабовидящих

Анкета первичного пациента

Персональные данные ребенка
Адрес *
Персональные данные мамы
Персональные данные папы
Контактная информация

Заполните, пожалуйста, информацию о месте Вашем работы.
Это может потребоваться для заполнения листа нетрудоспособности

Тип оплаты *
Напоминание о приемах *
Мы будем признательны, если Вы ответите на следующие вопросы:

С целью выполнения требований Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г, заполняя анкету, Вы подтверждаете согласие ООО ЦСМ «Здравица» на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанных в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.