Top.Mail.Ru
Единый колл-центр
Пн-Пт: 07:00—22:00
Сб-Вс: 07:00—21:00
+7 (383) 362-02-00
Записаться на прием
Запись
Акции
Чекапы
Услуги
Вызов на дом Онлайн-консультация Записаться на прием
Единый колл-центр (ежедневно с 07:00 до 20:00):
+7 (383) 362-02-00
Главная Анкета первичного пациента

Анкета пациента PROмедицины

Ориентировочное время, необходимое для заполнения анкеты — 10 минут.
Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.

Информационный блок

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

Данные пациента *
Блок о вашем здоровье
Ваши ответы помогут врачу получить полную информацию о Вашем здоровье, заранее подготовиться к приему и уделить Вам максимальное количество времени без дополнительных вопросов.
Укажите, пожалуйста, условия работы *
Отметьте, пожалуйста, перенесенные заболевания или имеющиеся *
Отметьте, пожалуйста, хронические заболевания *
Отметьте, пожалуйста, заболевания ближайших родственников (мать, отец, бабушки, дедушки, сестры, братья)
Укажите, пожалуйста, травмы*
Укажите, пожалуйста, операции*
Добавить
Укажите, пожалуйста, на что у вас есть аллергия *
Добавить
Укажите, пожалуйста, вредные привычки, если они есть
К БАДам относятся все источники пищевых и биологически активных веществ, предназначенные для оптимизации обмена веществ, нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем, профилактики заболеваний, нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и витамины.
Пользуетесь ли БАДами? *
Какие лекарственные препараты принимаете постоянно?
Как часто вы принимаете антибиотики? *

Классическая медицина — медицина, в которой используются стандарты и клинические рекомендации МинЗдрава. Обращаем внимание, что мануальная терапия, остеопатия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, су-джок — официально приняты в классической медицине.

Альтернативная медицина — методы диагностики и лечения, выходящие за рамки классических: гомеопатия, биорезонансная терапия, фитотерапия и прочее.

Отметьте, пожалуйста, какие виды медицины вы предпочитаете для диагностики и лечения *
Блок превентивной медицины
В вашей жизни присутствуют стрессы?
Во сколько вы ложитесь спать?
Во сколько вы обычно просыпаетесь в будний день?
Какой у вас сон?
Сколько у вас подъемов в туалет за ночь?
Сколько по времени используете гаджеты перед сном?
Сколько в день выпиваете чистой негазированной воды?
Сколько приемов пищи в день у вас?
Первый приём пищи
Последний приём пищи
Тип питания
Где чаще всего принимаете пищу?
Выберите напитки, которые обычно пьете в течение дня
С чего начинается ваше утро?
Сколько чашек кофе выпиваете в течение дня?
Сколько перекусов в день?
Что употребляете в качестве перекусов?
Как часто в течение дня употребляете сладкое?
Что едите из сладкого чаще всего?
Сколько раз в неделю употребляете мясо/субпродукты?
Присутствуют в рационе переработанные продукты (колбасы, сосиски и т.д)?
Что из перечисленного присутствует в вашем ежедневном рационе?
Что из кисломолочных продуктов присутствует в ежедневном рационе?
Присутствуют ли в вашем ежедневном рационе крупы?
Отметьте, пожалуйста, все виды физической активности из перечисленных или допишите свое
Посещаете ли вы тренажерный зал?
Симптомы, которые вы испытываете в настоящее время
Отметьте, пожалуйста, имеющиеся проблемы
Бывают ли у вас приливы?
Контрацепция

Продолжая пользоваться сайтом, вы даете согласие на обработку файлов cookie и использование сервисов аналитики: Яндекс.Метрики, Сalltouch. С их помощью мы обеспечиваем авторизацию в личном кабинете, таргетирование рекламы, анализ посещаемости сайта и звонков.

Согласен