Анкета пациента PRO медицины

Ориентировочное время, необходимое для заполнения анкеты — 10 минут.
Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.

Информационный блок

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

Данные пациента *
Блок о вашем здоровье
Ваши ответы помогут врачу получить полную информацию о Вашем здоровье, заранее подготовиться к приему и уделить Вам максимальное количество времени без дополнительных вопросов.
Укажите, пожалуйста, условия работы *
Отметьте, пожалуйста, перенесенные заболевания или имеющиеся *
Отметьте, пожалуйста, хронические заболевания *
Отметьте, пожалуйста, заболевания ближайших родственников (мать, отец, бабушки, дедушки, сестры, братья)
Укажите, пожалуйста, травмы*
Укажите, пожалуйста, операции*
Укажите, пожалуйста, на что у вас есть аллергия *
Укажите, пожалуйста, вредные привычки, если они есть
К БАДам относятся все источники пищевых и биологически активных веществ, предназначенные для оптимизации обмена веществ, нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем, профилактики заболеваний, нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и витамины.
Пользуетесь ли БАДами? *

Классическая медицина — медицина, в которой используются стандарты и клинические рекомендации МинЗдрава. Обращаем внимание, что мануальная терапия, остеопатия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, су-джок — официально приняты в классической медицине.

Альтернативная медицина — методы диагностики и лечения, выходящие за рамки классических: гомеопатия, биорезонансная терапия, фитотерапия и прочее.

Отметьте, пожалуйста, какие виды медицины вы предпочитаете для диагностики и лечения *
Как часто вы принимаете антибиотики? *
Какие лекарственные препараты принимаете постоянно?
Блок превентивной медицины
В вашей жизни присутствуют стрессы?
Данные вопросы обязательны для заполнения, если вы планируете посещение врачей превентивной медицины. Ответы на эти вопросы будут полезны врачу для постановки точного диагноза и назначения индивидуальных профилактических мероприятий.
Во сколько вы ложитесь спать?
Во сколько вы обычно просыпаетесь в будний день?
Отметьте дополнительные критерии сна
Сколько по времени используете гаджеты перед сном?
Сколько в день выпиваете чистой негазированной воды?
Опишите, пожалуйста, ваше питание
Первый приём пищи
Последний приём пищи
Тип питания
Где чаще всего принимаете пищу?
Присутствует ли обычно в течение дня (можете отметить несколько вариантов)
С чего начинается ваше утро?
Сколько чашек кофе выпиваете в течение дня?
Сколько перекусов в день?
Что употребляете в качестве перекусов?
Как часто в течение дня употребляете сладкое?
Что едите из сладкого чаще всего?
Сколько раз в неделю употребляете мясо/субпродукты?
Присутствуют в рационе переработанные продукты (колбасы, сосиски и т.д)?
Что из перечисленного присутствует в вашем ежедневном рационе?
Что из кисломолочных продуктов присутствует в ежедневном рационе?
Присутствуют ли в вашем ежедневном рационе крупы?
Отметьте, пожалуйста, все виды физической активности из перечисленных или допишите свое
Симптомы, которые вы испытываете в настоящее время
Отметьте, пожалуйста, имеющиеся проблемы
Контрацепция