Анкета пациента PROмедицины

Данные пациента *

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Пол

Телефон *

E-mail *

Опишите ваши условия труда

Условия труда

Опишите вашу физическую активность

Физическая активность

Количество шагов в день

Время за гаджетами перед сном

Курение

Вы употребляете алкоголь?

Алкоголь

Вы употребляете запрещенные препараты

Запрещенные препараты

Оцените уровень вашего стресса по шкале от 1 до 10

Уровень стресса

Оцените уровень эмоционального состояния по шкале от 1 до 10

Эмоциональное состояние

Оцените уровень вашей энергии по шкале от 1 до 10

Уровень энергии

Удовлетворённость своим телом по шкале от 1 до 10

Удовлетворённость телом

Время отхода ко сну

Время пробуждения

Бывают ли у вас ночные пробуждения?

Ночные пробуждения

Походы в туалет ночью

Используете ли вы гаджеты перед сном?

Гаджеты перед сном

Количество приёмов пищи

Завтрак (в течение часа или позже)

Время последнего приёма пищи

Перекусы и их состав

Опишите ваши пищевые привычки

Пищевые привычки

Как часто вы употребляете мясо?

Частота употребления мяса

Как часты вы употребляете переработанные продукты?

Частота употребления переработанных продуктов

Как часто вы употребляете сладкое?

Частота употребления сладкого

Как часто вы употребляете кисломолочные продукты?

Частота употребления кисломолочных продуктов

Как часто вы употребляете крупы и овощи?

Частота употребления круп и овощей

Объём чистой воды в день

Употребляемые напитки

БАДы и нутриенты

Перенесённые заболевания

Хронические заболевания

Операции

Аллергии

Частота приёма антибиотиков

Принимаемые лекарства

Генетические риски

Цикл (регулярность, длительность, болезненность)

Приливы

Либидо

Контрацепция

Возраст начала менопаузы

Половая активность

Наличие хобби

Психологическое сопровождение (посещение психолога, психотерапевта)

Самооценка здоровья по шкале от 1 до 10

Самооценка здоровья (1–10)

Что хотите улучшить, какие ожидания от приема?

Как вы относитесь к классической/альтернативной медицине

Отношение к классической/альтернативной медицине

Цель обращения

Готовность к изменениям в образе жизни

Готовность к сопровождению

Опишите дополнительные жалобы

Дополнительные жалобы

Укажите удобный способ связи

Удобный способ связи

Согласие на обработку данных