Версия для слабовидящих

Анкета взрослого с 18 лет

Ориентировочное время, необходимое для заполнения анкеты — 10 минут.

Информационный блок

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг. Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.

Фактический адрес необходим для вызова врача на дом. Если ваш адрес по прописке и проживанию совпадает, можете не заполнять этот пункт.

Почта необходима для отправки результатов анализов:

Данное поле не обязательно для заполнения, но паспорт обязателен для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и его необходимо взять с собой:




Блок о Вашем здоровье

Ваши ответы помогут врачу получить полную информацию о Вашем здоровье, заранее подготовиться к приему и уделить Вам максимальное количество времени без дополнительных вопросов.







К БАДам относятся все источники пищевых и биологически активных веществ, предназначенные для оптимизации обмена веществ, нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем, профилактики заболеваний, нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и витамины.





(медицина, в которой используются стандарты и клинические рекомендации МинЗдрава. Обращаем внимание, что мануальная терапия, остеопатия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, су-джок — официально приняты в классической медицине)




(методы диагностики и лечения, выходящие за рамки классических: гомеопатия, биорезонансная терапия, фитотерапия и прочее)






Блок превентивной медицины

Данные вопросы обязательны для заполнения, если вы планируете посещение врачей превентивной медицины. Ответы на эти вопросы будут полезны врачу для постановки точного диагноза и назначения индивидуальных профилактических мероприятий.







С целью выполнения требований Федерального закона РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г, заполняя анкету, Вы подтверждаете согласие ООО ЦСМ «Здравица» на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанных в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.